تطبيق اتفاق EMS Interstate Compact (REPLICA) بين الولايات

طلب وكالة الاتفاق بين الولايات (REPLICA) EMS Interstate Compact (REPLICA)

  • MM مائل مائل DD مائل مائل YYYYY
  • يرجى ملاحظة ما يلي: إذا كانت هناك حاجة إلى مقدم خدمة لأكثر من 30 يوم، فسيتعين على مقدم الطلب التقدم بطلب للمعاملة بالمثل من خلال قسم الاعتماد والشهادات والتعليم (ACE) مع مكتب فرجينيا لخدمات الطوارئ الطبية والحصول على شهادة فيرجينيا لخدمات الطوارئ الطبية.

  • يجب إكمال جميع الحقول لكل مزود من مزودي خدمات الطوارئ الطبية في الميثاق المشترك بين الولايات (REPLICA) المراد استضافته.

  • الاسم الأولالاسم العائليولاية الوطنرقم الترخيصمستوى الترخيصتاريخ انتهاء صلاحية الترخيصرقم الاتصال*رقم الهوية الوطنية لخدمات الطوارئ الطبية 
  • * رقم تعريف نظام الإدارة البيئية الوطني الخاص بك هو الرقم العددي 12- الرقم الرقمي الموجود في حساب السجل الوطني الخاص بك. إنه ليس رقم السجل الوطني الخاص بك.
آخر تحديث: 28 أبريل، 2020