VA خريطة الطريق - السياسات

الغرض: توفير معايير واضحة للأهلية والتسجيل في البرنامج.

الهدف: ضمان إحالة العملاء المؤهلين لبرنامج فيرجينيا للمساعدة الدوائية (VA MAP) إلى خيار الخدمة المناسب.

لكي تكون مؤهلاً للحصول على أحد البرامج التي تدعمها خطة مساعدة المحاربين القدامى (VA MAP) يجب على المتقدمين/العملاء

1. 1. العيش في في فيرجينيا.
   2. أن يكون دخل الفرد أو الأسرة عند أو أقل 500من % من مستوى الفقر الفيدرالي الحالي (FPL).
   3. لديك تشخيص موثق لفيروس نقص المناعة البشري.
   4. غير مؤهلين أو لديهم برنامج Medicaid.
   5. تقديم ما يثبت الدخل أو التغييرات في التغطية التأمينية أو أي تغييرات في الإقامة كل ستة أشهر لإعادة الاعتماد. قد يؤدي عدم الإبلاغ عن التغييرات في العوامل التي تؤثر على الأهلية إلى وقف خدمات VA MAP.

الغرض: تحديد الأدوية والمدفوعات المشتركة للأدوية التي سيتم دعمها بأموال خطة إدارة الدواء VA.

الهدف: التأكد من أن المساعدة الدوائية من خلال أي من خيارات خدمة MAP الخاصة بـ VA (برنامج المساعدة الدوائية المباشرة؛ وبرنامج المساعدة في سوق التأمين الصحي؛ وبرنامج المساعدة في استمرار التأمين؛ وبرنامج المساعدة في الوصفات الطبية من Medicare) يتوافق مع السياسات واللوائح الفيدرالية.

السياسة: يعمل برنامج فيرجينيا للمساعدة الدوائية (VA MAP) بموجب ثلاث صيغ:

1. صيغة برنامج المساعدة المباشرة للأدوية في فيرجينيا

2. وصفة فيرجينيا رايان وايت (RW) الجزء ب من الوصفة الطبية

3. صيغة VA MAP للعملاء المؤمن عليهم

أ) برنامج المساعدة الدوائية المباشرة: سيحصل العملاء المسجلون في البرنامج على المساعدة الدوائية للأدوية المدرجة في قائمة أدوية فيرجينيا VA MAP.

ب) برنامج المساعدة المستمرة للتأمين: سيحصل العملاء المسجلون على مساعدة في الدفع المشترك للأدوية فقط في صيغة فيرجينيا VA MAP وصيغة فيرجينيا RW الجزء ب.

ج) برنامج مساعدة سوق التأمين الصحي وبرنامج المساعدة في سوق التأمين الصحي وبرنامج المساعدة في أدوية الوصفات الطبية: إن صيغة فيرجينيا VA MAP للعملاء المؤمن عليهم هي نسخة طبق الأصل من كل صيغة لخطة تأمين مدفوعة من قبل VA MAP للعملاء الذين لديهم تأمين خاص (من خلال قانون الرعاية بأسعار معقولة، أو ACA، Marketplace) أو برنامج المساعدة في سوق الرعاية الطبية. سيحصل العملاء المسجلون في خطة تأمين خاصة معتمدة من VDH، وأولئك المسجلون في برنامج Medicare على مساعدة في الدفع المشترك لجميع الأدوية في قائمة الأدوية في الخطة.  سيتم تقييم تغطية الأدوية من خلال برنامج VA MAP التي لا تغطيها خطة التأمين على أساس كل حالة على حدة.

الغرض: توفير مدفوعات مشتركة للأدوية للعملاء المؤهلين لخطة عمل الخطة VA المؤهلين الذين لديهم تأمين خاص (تأمين صحي من مصدر آخر غير قانون الرعاية الميسرة [ACA]).

الهدف: To expand medication access to insured VA MAP clients requiring assistance with medication co-payments, while maximizing rebates on medication co-payments used to sustain VA MAP.

السياسة:  VA قد يتلقى العملاء المؤهلون لخطة عمل الخطة الذين لديهم تأمين خاص المساعدة في دفعات الأدوية المشتركة للأدوية فقط على قوائم الأدوية في فيرجينيا VA MAP و RW Part B.

لن يحصل عملاء المساعدة المباشرة الذين حصلوا على تأمين من صاحب العمل على الأدوية من خلال المساعدة المباشرة ابتداءً من 60 يوم بعد الانتقال الناجح.  سيتم إخطار العميل والصيدلية وموقع توزيع الأدوية (حيث حصل العميل على أدويته) ومقدم الرعاية الطبية للعميل بأي انتقالات في التسجيل.

الغرض: تقديم المساعدة في أقساط التأمين والمدفوعات المشتركة للأدوية للعملاء المؤهلين لخطة المساعدة الطبية في VA MAP الذين لديهم برنامج Medicare.

الهدف: توسيع نطاق الحصول على الأدوية وضمان امتثال المساعدة الدوائية للعملاء الذين يتلقون الرعاية الطبية (Medicare) للسياسات واللوائح الفيدرالية.

يجب على جميع المتقدمين لخطة المساعدة الطبية VA MAP الذين لديهم تغطية Medicare التسجيل في برنامج المساعدة في الوصفات الطبية Medicare.  لا يجوز للعملاء البقاء مسجلين في خطط المساعدة التأمينية الخاصة من خلال خطة المساعدة التأمينية الخاصة VA MAP إذا كانوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicare.

يمكن للعملاء التسجيل في برنامج المساعدة المباشرة فقط أثناء التقدم بطلب للحصول على خطة Medicare.

يجب على عملاء برنامج VA MAP الذين يقل دخل أسرهم عن 150% من الحد الأدنى للدخل الأساسي المالي التقدم بطلب للحصول على إعانة الدخل المنخفض (LIS).

إن العملاء المؤهلين للحصول على برنامج LIS الكامل غير مؤهلين للحصول على مساعدة الأدوية الموصوفة من خلال برنامج المساعدة الطبية للأدوية من خلال خطة مساعدة المرضى في VA MAP. ومع ذلك، فإن أولئك الذين لديهم تغطية جزئية من نظام التأمين الصحي منخفض التكلفة أو لا يوجد لديهم نظام التأمين الصحي منخفض التكلفة مؤهلون.

عند الموافقة على برنامج مساعدة الوصفات الطبية من Medicare، سيتم إرسال رسالة (أو فاكس) إلى العميل ومزود الخدمة وموقع الوصول إلى الأدوية البديل أو موقع الوصول إلى الأدوية البديلة، ولن يحصل العميل على الأدوية من خلال المساعدة المباشرة.

الغرض: تقديم المساعدة في أقساط التأمين والمدفوعات المشتركة للأدوية للعملاء المؤهلين لخطة عمل خطة عمل البحر المتوسط VA لخطط تأمين ACA المعتمدة من VDH.

الهدف: توسيع نطاق الحصول على الأدوية وضمان امتثال المساعدة الدوائية للعملاء الذين لديهم خطط تأمين ACA للسياسات واللوائح الفيدرالية.

السياسة:

أ) اختيار الخطة

لا يجوز للعملاء الذين يسعون للحصول على المساعدة في تكاليف بوالص التأمين التي تم الحصول عليها من خلال سوق التأمين الفيدرالية بموجب قانون ACA الحصول على المساعدة إلا مع الخطط المعتمدة من خطة التأمين المعتمدة من VA MAP.

ب) تغطية الخطة الفردية مقابل تغطية الخطة العائلية

لن تقوم VDH بالتسجيل في خطط التغطية الفردية وتسديد المدفوعات تجاهها إلا في حالة وجود خطط تغطية فردية.  قد يتم إجراء استثناء إذا كان جميع الأشخاص المشمولين في الأسرة من عملاء VA MAP.

c) ائتمانات ضريبية الأقساط

إذا كان عميل VA MAP مؤهلاً للحصول على ائتمان ضريبي على أقساط التأمين عند التقدم بطلب للحصول على تأمين السوق الفيدرالي، فيجب على العميل أن يطلب تطبيق الائتمان الضريبي على مدفوعات الأقساط في وقت تقديم الطلب (بدلاً من استلامه في شكل إقرار ضريبي أو استرداد الضريبة في نهاية السنة التقويمية).

د) الانتقال من المساعدة المباشرة إلى المساعدة في خطة ACA

لن يتمكن العملاء المسجلون في خطط التأمين من الحصول على الأدوية من خلال المساعدة المباشرة ابتداءً من 60 يوم بعد التسجيل الناجح في خطة التأمين.  سيتم إخطار العميل والصيدلية وموقع توزيع الأدوية (حيث حصل العميل على أدويته) ومقدم الرعاية الطبية للعميل بأي انتقالات في التسجيل.

ه) متطلبات الاستثناءات الدوائية

عندما لا يكون أحد الأدوية مشمولاً بقائمة الأدوية المنشورة لشركة تأمين ACA، يجب على مقدم الخدمة إكمال طلب استثناء دوائي من خلال شركة التأمين مع تقديم جميع المعلومات المطلوبة. ينص قانون ACA على المراجعة العاجلة (في غضون 24 ساعة) في الظروف الطارئة، أي عندما يعاني المسجل من حالة صحية قد تعرض حياة المسجل أو صحته أو قدرته على استعادة أقصى قدر من الوظائف للخطر، أو عندما يخضع المسجل لدورة علاجية حالية باستخدام دواء غير مدرج في قائمة الأدوية. كجزء من طلب المراجعة المعجّلة بناءً على الظروف الطارئة، يجب أن يدعم الطبيب الواصف أو الواصف الآخر الطلب بتضمين بيان شفوي أو مكتوب يفيد بما يلي

1. 1. 1. 1. 1. 1. وجود حاجة ملحة وأساس الحاجة الملحة (أي الضرر الذي يمكن أن يلحق بالمشترك بشكل معقول إذا لم يتم توفير الدواء المطلوب ضمن الأطر الزمنية المحددة في عملية الاستثناءات الدوائية القياسية لجهة الإصدار)، و
               2. مبرر يدعم الحاجة إلى الدواء غير الموصوف في الوصفة الطبية لعلاج حالة المسجل، بما في ذلك بيان أن جميع الأدوية المشمولة في الوصفة الطبية في أي فئة ستكون غير فعالة أو كانت غير فعالة أو لن تكون فعالة مثل الدواء غير الموصوف في الوصفة الطبية أو سيكون لها آثار ضارة.

إذا تم رفض طلب الاستثناء الدوائي، يجب على مقدم الخدمة تقديم استئناف في غضون 24 ساعة ومتابعة الأمر مع شركة التأمين. تطلب VDH في جميع الحالات التي تم فيها رفض استثناء المخدرات أن يتم الاتصال بأمين مظالم مكتب التأمين:

• • • • عن طريق الهاتف المجاني على: (877) 310-6560، اختر الخيار 1.
      • عن طريق الفاكس على: (804) 9944 - 371
      • برسالة إلى: مكتب أمين مظالم الرعاية المُدارة، مكتب التأمين، ص.ب. الصندوق 1157 ، ريتشموند، فيرجينيا 23218
      • عن طريق البريد الإلكتروني: ombudsman@scc.virginia.gov

و) التسجيل في برنامج الرعاية الطبية

يمكن للعملاء المسجلين حاليًا في خطة تأمين معتمدة من VDH من خلال ACA وأصبحوا مؤهلين للتسجيل في خطة تأمين الجزء أ أو الجزء ب من برنامج Medicare أن يظلوا مسجلين في خطة تأمين ACA الحالية.  وفقًا لتوجيهات مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) (المنشور رقم CMS10050)، فإن العملاء الذين لا يسجلون في برنامج ميديكير خلال فترة التسجيل الأولي (سواء في الجزء ب أو الجزء أ من برنامج ميديكير) لن يتمكنوا من التسجيل في برنامج ميديكير إلا خلال فترة التسجيل العامة لبرنامج ميديكير وقد يخضعون لعقوبات التسجيل المتأخر. تسري غرامة الجزء ب من برنامج ميديكير طالما أن الفرد لديه الجزء ب من برنامج ميديكير.

ستغطي خطة تأمين VA MAP تكاليف أقساط خطة تأمين VDH المعتمدة أو خطة Medicare Part D إذا اختار العميل التسجيل.

الغرض: ضمان أن تظل VA MAP هي الملاذ الأخير للدفع للعملاء المسجونين.

الأهداف: إبعاد العملاء المسجونين عن المساعدة المباشرة؛ وتسريع تسجيل خطة مساعدة VA MAP للعملاء المسجونين عند إطلاق سراحهم؛ وإبعاد العملاء المسجونين عن المساعدة في خطة ACA بناءً على التصرف في التهم الموجهة إليهم.

السياسة:

أ) عند تلقي إشعار بسجن أحد عملاء خطة عمل الخطة VA ، لن يكون العميل مؤهلاً للحصول على خدمات خطة عمل الخطة VA.

ب) قبل أو عند الخروج من السجن، يحال مقدم الطلب المؤهل إلى VDH تنسيق الرعاية (804 - 1-864-7919). عند الإفراج من السجن المحلي/الإقليمي المشارك في برنامج التسجيل المعجل (EEP)، يجب أن يتلقى العميل 7يوم من الأدوية من السجن.  عند الإفراج من إدارة الإصلاحيات (DOC)، يجب أن يحصل العميل على 30يوم من الأدوية من إدارة الإصلاحيات. يمكن إكمال الطلبات المقدمة إلى VA MAP قبل إطلاق سراحه للمساعدة في تسريع عملية التسجيل. تتم معالجة طلب خريطة MAP VA المقدم من غير المسجونين في غضون 48 ساعة. خلال فترة التسجيل المفتوح في ACA، تتم إحالة جميع المتقدمين المؤهلين للتسجيل في تأمين ACA. قد يكون مقدم الطلب مؤهلاً أيضًا للحصول على التأمين الصحي من خلال فترة التسجيل الخاصة في سوق ACA Marketplace إذا انتهى التسجيل المفتوح في ACA.  قد يكون المتقدمون المؤهلون مؤهلين أيضًا للحصول على المساعدة الدوائية من خلال خطة المساعدة الدوائية المباشرة من خلال خطة المساعدة الدوائية المباشرة ل VA MAP، أو التأمين الخاص بما في ذلك التأمين القائم على صاحب العمل أو الرعاية الطبية من خلال خطة المساعدة الدوائية من خلال VA MAP أو من خلال برنامج VA Medicaid.

ج) إذا كان العميل مسجلاً في برنامج VA MAP وسُجن، لم يعد العميل مؤهلاً لمواصلة تلقي الخدمات. يجوز للعميل إعادة تقديم الطلب قبل أو بعد خروجه من السجن.

الغرض: ضمان فعالية التكلفة لتغطية تكاليف الأقساط للعملاء المعتمدين.

الهدف: التأكد من استخدام العملاء لصيدليات رامسيل للحصول على الأدوية والحفاظ على فعالية التكلفة وفقًا للسياسة الفيدرالية.

السياسة: يجب أن يحصل العملاء المدعومون بخطة ACA، الذين تدفع أقساطهم الشهرية من قبل VDH، على الأدوية من خلال الصيدليات داخل الشبكة غير 340B رامسيل.

الغرض: ضمان أن تظل VA MAP هي الملاذ الأخير للدفع.

الهدف: الامتثال لمتطلبات إدارة الموارد والخدمات الصحية (HRSA)/مكتب فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز (HAB) للسعي بقوة للحصول على مصادر أخرى للتغطية الصحية للعملاء المسجلين.

سيسعى برنامج فيرجينيا للمساعدة الدوائية (VA MAP) بقوة إلى التسجيل في تغطية الرعاية الصحية للأفراد الذين قد يكونون مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid و/أو Medicare و/أو تغطية التأمين الصحي التي يرعاها صاحب العمل و/أو الخطط الصحية المؤهلة من خلال Marketplace و/أو التأمين الصحي الخاص الآخر وسيوثق الجهود المبذولة في ملف العميل. ستتضمن الوثائق التي تثبت أن برنامج VA MAP قد سعى جاهدًا للحصول على تغطية صحية أخرى نسخًا من أو ملاحظات في ملف العميل حول

• • فحص أهلية التغطية للتغطية الصحية الأخرى.
  • دليل على أن العميل غير مؤهل للحصول على تغطية صحية أخرى، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر إثبات الإعفاء.
  • جهود مفصلة لتثقيف العميل حول خيارات التغطية الصحية الأخرى بما في ذلك برنامج Medicaid، والرعاية الطبية، والتغطية التأمينية الصحية التي يرعاها صاحب العمل، والخطط الصحية المؤهلة من خلال السوق و/أو التأمين الصحي الخاص الآخر، إلخ.
  • الرسائل الإعلامية أو الكتيبات أو غيرها من المواد المقدمة للعميل للتثقيف حول خيارات التغطية الصحية الأخرى.
  • اعتراف العميل بالتعليم وقراره بشأن الالتحاق بالتعليم.
  • الجهود التفصيلية للتسجيل/التقديم أو الإحالة للحصول على المساعدة في التسجيل/التقديم لخيارات التغطية الصحية الأخرى بما في ذلك برنامج Medicaid، وMedicaid، وتغطية التأمين الصحي التي يرعاها صاحب العمل، والخطط الصحية المؤهلة من خلال Marketplace و/أو التأمين الصحي الخاص الآخر، وما إلى ذلك، سيتم فحص العملاء أثناء عملية إعادة اعتماد الأهلية السنوية ونصف السنوية لمعرفة مدى أهليتهم لأنواع أخرى من التغطية الصحية (أو أي مصدر دفع بديل آخر). يجب إطلاع جميع العملاء على جميع التغطية الصحية الممكنة المتاحة والعواقب (بما في ذلك العقوبات المحتملة والأثر المالي) لعدم تقديم/مواصلة التغطية الصحية.

الغرض: لتبسيط وثائق إثبات الدخل لمقدمي طلبات الحصول على شهادة إثبات الدخل VA MAP.

الهدف: التأكد من أن وثائق الأهلية المالية يمكن أن تساعد العملاء في كل من خطة مساعدة المحاربين القدامى (VA MAP) والتسجيل في قانون الرعاية الميسرة (ACA).

إذا قدم العميل ملفًا ضريبيًا، يُطلب من العميل تقديم أحدث إقرار ضريبي له إلى VA MAP كدليل على الدخل.

الغرض: توضيح أنه يمكن استخدام أموال رايان وايت لسداد أي التزام ضريبي دائن قد يدين به عميل VA MAP لدائرة الإيرادات الداخلية (IRS) بناءً على تسوية الائتمان الضريبي المتميز.

الهدف:  لمساعدة عملاء خطة التأمين على VA MAP في هذه الالتزامات حيث تدفع خطة التأمين على VA MAP الأقساط الشهرية لخطط التأمين الخاصة بهم.

السياسة: VA يجوز لخطة عمل الشرق الأوسط وشمال أفريقيا دفع التزام الائتمان الضريبي إذا تم استيفاء المعايير المذكورة أدناه:

• • كان العميل مؤهلاً للحصول على VA MAP سنة الإيداع الضريبي بأكملها.
  • يقوم العميل بملء نموذج طلب دفع الالتزام الضريبي وتقديمه مع نسخة من نموذج " 1095-A" (إقرار العميل عن دخله من العمل) ونموذج " 1040 " (إقرار العميل عن دخله من العمل) ونموذج " 8962 " (إقرار العميل عن دخله من العمل
  • لا يتم استرداد المبلغ المستحق للفرد من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية. في هذه الحالة سيتم خصم التزام الائتمان الضريبي من إجمالي المبلغ المسترد.

لن يتم الدفع للعميل مباشرةً.

لن تدفع VA MAP أي رسوم تأخير لمصلحة الضرائب الأمريكية.

لن تدفع VA MAP أي غرامة قد يتكبدها العميل بسبب عدم التسجيل في خطة صحية مؤهلة (QHP) من خلال سوق التأمين الصحي.

تعتمد قدرة VA MAP على دفع التزامات الائتمان الضريبي على توافر التمويل.