تطبيق اتفاق EMS Interstate Compact (REPLICA) بين الولايات

طلب وكالة الاتفاق بين الولايات (REPLICA) EMS Interstate Compact (REPLICA)

  • (999) 999-9999" - />
  • يجب إكمال جميع الحقول لكل مزود من مزودي خدمات الطوارئ الطبية في الميثاق المشترك بين الولايات (REPLICA) المراد استضافته.

  • الاسم الأولالاسم العائليولاية الوطنرقم الترخيصمستوى الترخيصتاريخ انتهاء صلاحية الترخيصرقم الاتصال*رقم الهوية الوطنية لخدمات الطوارئ الطبية 
  • * رقم تعريف نظام الإدارة البيئية الوطني الخاص بك هو الرقم العددي 12- الرقم الرقمي الموجود في حساب السجل الوطني الخاص بك. إنه ليس رقم السجل الوطني الخاص بك.